Avviksbehandling er en kritisk del av enhver virksomhets styringssystem. Det er en systematisk prosess som forvandler feil og uønskede hendelser til verdifulle læringsmuligheter, og er essensielt for å bygge en robust virksomhet. Et avvik defineres som en svikt – enten i selve systemet eller i den operative utførelsen og som avviker fra det som er fastsatt i krav, instrukser eller avtaler mv.

Avviksbehandling som respons på virksomhetens hovedrisikoer

Behovet for et velfungerende avvikssystem drives direkte av to fundamentale risikoer som truer enhver virksomhet:

Den første risikoen er den systemiske sårbarheten, altså risikoen for at selve styringssystemet til enhver tid ikke i nødvendig grad er egnet til å sikre at gjennomføring av arbeidet utøves i samsvar med gjeldende virksomhets- og myndighetskrav. Dette er en risiko som ligger i selve designet av virksomheten: Kanskje er en instruks utdatert etter en lovendring, en prosedyre er uklar, eller en kontrollmekanisme er ufullstendig og dermed ikke egnet til å forhindre feil. Hvis en feil har sitt opphav her, vil den kunne gjentas av alle ansatte som følger den samme mangelfulle rutinen, noe som kan lede til en rekke alvorlige og systematiske lovbrudd.

Den andre hovedrisikoen er den operasjonelle sårbarheten, nemlig risikoen for at feil eller manglende etterlevelse av styringssystemet innebærer at arbeidet ikke utøves i samsvar med gjeldende virksomhets- og myndighetskrav. Dette er risikoen for menneskelig feil, for svikt i opplæring, eller for bevisst unnlatelse av å følge etablerte instrukser. Selv om systemet er perfekt på papiret, kan manglende etterlevelse i den daglige driften utsette virksomheten for alvorlig risiko.

Prosessens kjerne: Å lære av rotårsaken

For å redusere disse to risikoene, må avvikshåndteringen være en aktiv læringsmekanisme, ikke bare en korrigeringsprosess. Et effektivt avvikssystem følger en systematisk syklus som sikrer at problemene utryddes ved roten:

1. Identifikasjon og registrering:
Prosessen starter med å melde inn avviket. Alle ansatte må ha et trygt og enkelt system for å melde fra om feil, uhell, nestenulykker eller ulovligheter så snart de oppdages. Meldingen må være objektiv og presis for å danne et godt grunnlag for videre utredning.

2. Utredning og rotårsaksanalyse:
Dette er det mest kritiske steget. Man må ikke nøye seg med å rette den synlige feilen, men må gjennomføre en grundig analyse for å avdekke rotårsaken. Spørsmålet som stilles er: "Hvorfor feilet systemet, rutinen, eller opplæringen, slik at denne feilen kunne oppstå?"

3.Korrigerende tiltak:
Basert på rotårsaksanalysen, iverksettes det to typer tiltak:

Først, umiddelbare tiltak for å stoppe den aktuelle feilen. Deretter, korrigerende tiltak for å fjerne rotårsaken. Det er her skillet mellom de to hovedrisikoene blir tydelig:

A) Tiltak mot systemsvikt (Risiko 1):
Hvis rotårsaken var at instruksen var mangelfull eller uklar, må instruksen revideres og ajourføres som del av styringssystemet.

B) Tiltak mot etterlevelsessvikt (Risiko 2):
Hvis rotårsaken var manglende kompetanse eller etterlevelse, må det etableres en ny opplæringsrutine eller en kvalitetssikringsinstruks for å sikre at instruksen følges.

4. Ajourføring av styringssystemet:
En avviksinstruks må sikre at avviksbehandlingen ikke er en isolert hendelse. Funnene fra analysen må føre til konkrete og dokumenterte endringer i virksomhetens styringsdokumentasjon (instrukser, risikovurderinger eller kompetanseplaner). Dette er den praktiske realiseringen av kontinuerlig forbedring.

5.Overvåking og læring:
Den ansvarlige lederen og internkontrollfunksjonen må overvåke fremdriften for de korrigerende tiltakene og verifisere at de har hatt ønsket effekt. Rapportering av avviksmønstre og systemforbedringer til ledelsen og styret er essensielt for å vise at virksomheten lærer av sine feil og aktivt reduserer risiko for gjentagelse.

Et effektivt avvikssystem er dermed virksomhetens viktigste verktøy for å sikre at et komplekst styringssystem er levende, oppdatert, og tilpasset en dynamisk virkelighet.

Kontinuerlig forbedring er ikke et begrep som bare egner seg for powerpointpresentasjoner! Ta kontakt for en gjennomgang av ditt avviksbehandlingssystem.

Senest revidert den 30.10.2025

Svein Roar Holt
Tlf: +47 410 40 853
E.post: srh@internkontrollportalen.no