I en tid der krav til effektivitet, kvalitet og etterlevelse av regelverk stadig øker, er en virksomhets evne til å lære av sine feil og drive kontinuerlig forbedring avgjørende. Mange ser på avvikssystemer som et pålagt onde – en byråkratisk plikt for å møte krav fra tilsynsmyndigheter. I realiteten er derimot et velfungerende avvikssystem et av de mest kraftfulle verktøyene en virksomhet kan ha for å bli en bedre versjon av seg selv. Det er et levende system som fanger opp pulsen i organisasjonen, peker på svakheter og gir nødvendig innsikt for å styrke virksomheten fra innsiden.
Et avvik er gjerne definert som en hendelse, en situasjon eller et forhold som ikke samsvarer med det som er fastsatt i virksomhetens instrukser, retningslinjer eller lovkrav. Dette kan være alt fra en teknisk feil, en nesten-ulykke, en mangelfull intern prosess til et direkte brudd på gjeldende lovverk. Et avvikssystem er den systematiske metoden for å identifisere, registrere, analysere, behandle og følge opp slike avvik.
Dette systemet er ikke frittstående, men er uløselig knyttet til virksomhetens overordnede styringssystem og internkontroll.arbeid Mens styringssystemet, gjennom instrukser, fastsetter "hvordan man skal gjøre arbeidet", fungerer avvikssystemet som en tilbakemeldingsmekanisme som viser "hvordan arbeidet faktisk ble gjennomført og hvilke konsekvenser dette medførte". Ved å jevnlig sammenstille det planlagte med det faktiske, kan en virksomhet avdekke hvor det er avvik og forbedringspotensial og iverksette tiltak for å lukke gapet. Avvikssystemet er dermed en fundamental del av internkontrollarbeidet, som handler om å ha kontroll på egen virksomhet for å sikre at mål nås og at lovkrav etterleves.
Å ha et avvikssystem er ikke bare en anbefaling, men et lovkrav for mange bransjer. Internkontrollforskriften krever at virksomheter har et systematisk arbeid for å avdekke, rette opp og forebygge brudd på helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen. Utover de juridiske forpliktelsene, er det en rekke tungtveiende grunner til at avviksbehandling er kritisk:
1. Risikoreduksjon:
Avvik er en viktig kilde til informasjon om risikoer som ligger latent i organisasjonen. Ved å behandle disse avvikene grundig, kan man forhindre at mindre hendelser eskalerer til alvorlige feil, ulykker eller kriser.
2. Kvalitetsforbedring:
Avvik knyttet til produkter eller tjenester gir umiddelbar innsikt i hvor kvalitetskontrollen har sviktet. Systematisk analyse av slike avvik er nøkkelen til å forbedre prosesser, redusere feil og levere høyere kvalitet til kundene.
3. Effektivitet og kostnadsbesparing:
Feil er kostbare. De fører til unødvendig tidsbruk, ressursforbruk og i verste fall økonomisk tap. Ved å identifisere og eliminere grunnårsakene til avvik, kan en virksomhet redusere kostnader, øke produktiviteten og frigjøre ressurser til verdiskapende arbeid.
4. Læring og utvikling:
Avvik er en uvurderlig kilde til læring. De blottlegger svakheter i opplæring, rutiner, utstyr og systemer. En organisasjon som lærer av sine feil, er en organisasjon som vokser og utvikler seg.
Prosessen for avviksbehandling skal være robust og etterprøvbar, og den bør ideelt sett omfatte følgende faser:
1. Registrering:
Dette er den mest kritiske fasen. Terskelen for å melde fra må være så lav som mulig. Alle ansatte, uansett stilling, må oppmuntres til å melde inn avvik, nesten-ulykker og observasjoner – uten frykt for sanksjoner. Meldingen skal inneholde tilstrekkelig informasjon om hva, hvor og når hendelsen fant sted.
2. Årsaksanalyse:
Her ligger nøkkelen til reell forbedring. Det er ikke nok å rette opp selve feilen. Man må finne ut hvorfor avviket skjedde. Dette krever en systematisk tilnærming for å identifisere mulige årsakskategorier som menneske, maskin, metode eller miljø.
3. Korrigerende og forebyggende tiltak:
Basert på analysen skal det fastsettes både umiddelbare korrigeringer (å fikse selve avviket) og forebyggende tiltak (å eliminere grunnårsaken). Det skal defineres klare ansvarsforhold og tidsfrister for gjennomføringen av disse tiltakene.
4. Oppfølging og lukking:
Etter at tiltakene er iverksatt, skal det følges opp for å sikre at de har hatt ønsket effekt og at avviket ikke har gjentatt seg. Først når dette er bekreftet, kan avviket formelt lukkes.
Ansvaret for avviksbehandlingen er et delt ansvar. Alle ansatte har en plikt til å melde fra om avvik de registrerer eller observerer. Ledere har et ansvar for å følge opp, analysere og iverksette tiltak ,jf. fastsatt avviksinstruks, for avvik i sitt ansvarsområde. De er dessuten nøkkelen i forhold til å skape en åpen og trygg kultur hvor avviksmelding verdsettes. Virksomhetens internkontrollansvarlige har et ansvar for å sikre at eventuelle nødvendige systemrelaterte tiltak blir identifisert og gjennomført som del av avviksbehandlingen. Styret har det overordnede ansvaret for at virksomhetens styringssystemet herunder avvikssystemet etterleves og fungerer. Dette innebærer normalt i praksis at internkontrollansvarlige i virksomheten besørger nødvendig rapportering.
Det påminnes om at det er viktig å skille mellom et avvik og en varslingssak. (Jf. Aml. 2a) Avvikssystemet skal håndtere feil og forbedringer i prosesser og systemer. Varslingssaker påkrever en egen, strengere og mer konfidensiell prosess for å sikre at varsleren er beskyttet mot gjengjeldelse og at saken blir håndtert på en rettferdig og objektiv måte, gjerne av en uavhengig part.
"Den strategiske verdien av et velfungerende avvikssystem"
Det er her avvikssystemet skifter fra å være et passivt verktøy til å bli en aktiv drivkraft for endring. Ved å se avvik som muligheter for forbedring, kan en virksomhet skape en læringskultur der feil ikke straffes, men brukes konstruktivt. Regelmessig analyse av avviksdata kan avdekke systemiske problemer som ligger under overflaten. For eksempel kan et høyt antall avvik knyttet til en bestemt prosess indikere et behov for revidering av instrukser, bedre opplæring eller investering i nytt utstyr.
Godt styringssystemarbeid, med avviksbehandling som en integrert del, er avgjørende for å oppnå robusthet, effektivitet og et trygt arbeidsmiljø. Det handler om å bygge en virksomhet som ikke bare reagerer på feil, men som aktivt forebygger dem. Et velfungerende avvikssystem er dermed ikke en kostnad, men en langsiktig investering i virksomhetens evne til å tilpasse seg, overleve og trives i et stadig mer komplekst landskap. Ved å omfavne avvik som et springbrett for forbedring, posisjonerer en virksomhet seg til å kontinuerlig bli bedre og sterkere enn konkurrentene.
Avslutningsvis nevnes at unødvendig oppdeling i ulike former for avvik bør unngås, og at man i stedet bør samle seg rundt det brede og inkluderende begrepet "avvik". Dette gjør systemet enklere å forstå, senker terskelen for innmelding, øker rapporteringsviljen, og bidrar således i langt sterkere grad til at all kritisk informasjon, uavhengig av type og alvorlighetsgrad, raskt blir fanget opp. En enklere tilnærming sikrer også at oppfølgingsprosessen blir strømlinjeformet, med fokus på de viktigste delene: rask årsaksanalyse og iverksettelse av korrigerende og forebyggende tiltak.
Ta gjerne kontakt med undertegnede dersom dere ønsker bistand med å få vurdert deres avviksbehandlingssystem med hensyn til eventuelt forbedringspotensial.
Senest revidert den 12.09.2025
Svein Roar Holt
Tlf: +47 410 40 853
E.post: srh@internkontrollportalen.no